MEDICINA PREPAGA
Marco Regulatorio de
Medicina Prepaga.
Sancionada: Mayo 4 de 2011. Promulgada:
Mayo 16 de 2011
El Senado y Cámara de
Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con
fuerza de Ley:
MARCO REGULATORIO DE
MEDICINA PREPAGA
CAPITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
ARTICULO 1º — Objeto. La
presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las
empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes
superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los
Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las Leyes Nros. 23.660 y
23.661.
Quedan también incluidas en
la presente ley las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones
cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención,
protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a
través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de
adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o
contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. En todas
aquellas actividades que resulten ajenas a dicho objeto continuarán rigiéndose
por los respectivos regímenes que las regulan.
(Artículo sustituido por
art. 1° del Decreto N° 1991/2011 B.O. 01/12/2011. Vigencia: a partir de su
publicación en el Boletín Oficial)
ARTICULO 2º — Definición. A
los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a
toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y
denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de
prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los
usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas
pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros
vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o
corporativa.
ARTICULO 3º — Limitaciones.
No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores,
miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de
las entidades comprendidas en esta ley:
1) Los afectados por las
inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el artículo 264 de la ley
19.550;
2) Los inhabilitados
judicialmente para ejercer cargos públicos;
3) Quienes por sentencia
firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o
administración de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente
ley.
CAPITULO II
DE LA AUTORIDAD DE
APLICACION
ARTICULO 4º — Autoridad de
Aplicación. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de
Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa
de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes
24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.
ARTICULO 5º — Objetivos y
Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:
a) Fiscalizar el
cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las
autoridades sanitarias de cada jurisdicción;
b) Crear y mantener
actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el artículo 1º
de la presente ley y el Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser
utilizado por el sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de
la presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar
el derecho a la intimidad;
c) Determinar las
condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión, y
prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su
inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la
libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para
el interés económico general;
d) Fiscalizar el
cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la
presente ley, de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de
cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto;
e) Otorgar la autorización
para funcionar a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley,
evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y
responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración y
los requisitos previstos en el inciso c);
f) Autorizar y fiscalizar
los modelos de contratos que celebren los sujetos comprendidos en el artículo
1º de la presente ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y
planes, en los términos del artículo 8º de la presente ley;
g) Autorizar en los términos
de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que
propusieren los sujetos comprendidos en su artículo 1º;
h) Fiscalizar el pago de las
prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores
del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores
establecidos por la normativa vigente;
i) Implementar los
mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad
de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y
decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes
de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre
aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;
j) Disponer de los
mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados
por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención,
funcionamiento de los servicios e incumplimientos;
k) Establecer un sistema de
categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de
la presente ley así como los establecimientos y prestadores propios o
contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados;
l) Requerir periódicamente
con carácter de declaración jurada a los sujetos comprendidos en el artículo 1º
de la presente ley informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y
económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por la ley 19.550;
m) Transferir en caso de
quiebra, cierre o cesación de actividades de los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente ley la cobertura de salud con sus afiliados a otros
prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura
de salud y cuota. La transferencia se acordará en el marco del Consejo
Permanente de Concertación definido en el artículo 27 de la presente ley y se
realizará respetando criterios de distribución proporcional según cálculo
actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario.
ARTICULO 6º — Comisión
Permanente. Créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la
presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3)
representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y
Finanzas Públicas.
CAPITULO III
DE LAS PRESTACIONES
ARTICULO 7º — Obligación.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir,
como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico
Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el
Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la
ley 24.901 y sus modificatorias.
Los sujetos comprendidos en
el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas
parciales en:
a) Servicios odontológicos
exclusivamente;
b) Servicios de emergencias
médicas y traslados sanitarios de personas;
c) Aquellos que desarrollen
su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios
inferior a cinco mil.
La Autoridad de Aplicación
podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión
Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley.
Todos los planes de
cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de
Aplicación.
En todos los planes de
cobertura médicoasistencial y en los de cobertura parcial, la información a los
usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que
no están incluidas.
En todos los casos la
prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.
CAPITULO IV
DE LOS CONTRATOS
ARTICULO 8º — Modelos. Los
sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar
modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación.
ARTICULO 9º — Rescisión. Los
usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin
limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta
decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el
contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de
tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración
jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y
previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la
presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en
mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
ARTICULO 10. — Carencias y
Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo
1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o
espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el
Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos
previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente
explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las
enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la
declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión
de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales
debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten
enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
ARTICULO 11. — Admisión
Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
ARTICULO 12. — Personas
Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65)
años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de
costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
A los usuarios mayores a
sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en
uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les
puede aplicar el aumento en razón de su edad.
ARTICULO 13. — Fallecimiento
del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los
derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.
ARTICULO 14. — Cobertura del
Grupo Familiar.
a) Se entiende por grupo
familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos
solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad
o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros
mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que
estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares
oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y
a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del
cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad
judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;
b) La persona que conviva
con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus
hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.
Las prestaciones no serán
limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de
carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.
ARTICULO 15. — Contratación
Corporativa. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que
hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el
contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente
ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de
los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente
ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su
relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se
desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe
mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60)
días.
ARTICULO 16. — Contratos
Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de
menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.
ARTICULO 17. — Cuotas de
Planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad
de las cuotas de los planes prestacionales.
La Autoridad de Aplicación
autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones
de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
Los sujetos comprendidos en
el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para
los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias
con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la
última franja etaria.
CAPITULO V
DE LOS PRESTADORES
ARTICULO 18. — Aranceles. La
Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que
aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La
falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace
pasibles, a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de
las sanciones previstas en el artículo 24 de la presente.
ARTICULO 19. — Modelos de
Contrato. Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos
que establezca la Autoridad de Aplicación.
CAPITULO VI
DE LAS OBLIGACIONES
ARTICULO 20. — Hospitales
Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros
efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la
Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los
valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los
Agentes del Seguro de Salud.
Las mismas deben contar con
la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.
Quedan expresamente
exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o
emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del
paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.
En caso de rechazo
controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro
efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación.
ARTICULO 21. — Capital
Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura
para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que
es fijado por la Autoridad de Aplicación.
Los Agentes de Seguro de
Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente ley se rigen, en este
aspecto, por las resoluciones que emanen de la Autoridad de Aplicación.
ARTICULO 22. — Información
Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen
planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores
servicios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y
contable de registros con fines de fiscalización y control de las
contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes
23.660 y 23.661.
ARTICULO 23. — Planes de
Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los planes de adhesión
voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que
comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo
Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes
por parte de la Administración de Programas Especiales.
CAPITULO VII
DE LAS SANCIONES
ARTICULO 24. — Sanciones.
Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de
Aplicación conforme a lo siguiente:
a) Apercibimiento;
b) Multa cuyo valor mínimo
es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor
máximo no podrá superar el treinta por ciento (30%) de la facturación del
ejercicio anterior;
c) Cancelación de la
inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de
gravedad extrema y reincidencia.
A los fines de la
sustanciación del sumario será aplicable la ley 19.549 de procedimientos
administrativos.
Toda sanción puede ser
apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones, en lo Contencioso
Administrativo Federal. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del
plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la
resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más
trámite.
Sin perjuicio de la sanción
que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con
carácter urgente.
CAPITULO VIII
DEL FINANCIAMIENTO
ARTICULO 25. — Recursos. Los
recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están
constituidos por:
a) Una matrícula anual
abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;
b) Las multas abonadas por
los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley a la Autoridad de
Aplicación;
c) Las donaciones, legados y
subsidios que reciba;
d) Todo otro ingreso
compatible con su naturaleza y fines.
CAPITULO IX
DISPOSICIONES ESPECIALES
ARTICULO 26. — Derecho de
los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de
aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:
a) Derecho a las
prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a
recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior
resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;
b) Derecho a la
equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la
calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.
ARTICULO 27. — Créase como
órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem
por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la
ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley,
de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el
ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El Ministerio de Salud
dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.
ARTICULO 28. — Orden
Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio
nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín
Oficial.
ARTICULO 29. —
Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de
los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.
ARTICULO 30. — Los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento
ochenta (180) días a partir de la publicación de la presente para la adaptación
al presente marco normativo.
ARTICULO 31. — Comuníquese
al Poder Ejecutivo nacional.
DADA EN LA SALA DE SESIONES
DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, EL DIA CUATRO DE MAYO DEL AÑO DOS MIL
ONCE.
— REGISTRADO BAJO EL Nº
26.682 —
JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO
A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.
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