MEDICINA PREPAGA
Decreto 1993/2011. Reglaméntase la Ley 26.682.
VISTO la Ley Nº26.682 y el
Decreto Nº1991 de fecha 29 de noviembre de 2011, y
CONSIDERANDO:
Que por las normas citadas
se estableció el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga,
entendiendo por ellas a toda persona física o jurídica cuyo objeto consista en
brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de
la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación
voluntaria mediante sistemas de pagos de adhesión, regulando asimismo los
planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por
mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud.
Que asimismo se incluyó en
el régimen aludido a las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y
fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de
prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los
usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas
pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros
vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o
corporativa.
Que, a tales efectos, la
normativa mencionada precedentemente fija las pautas referidas a las
prestaciones que se deben cubrir; modelos de contratos y sus aspectos legales;
aranceles a los prestadores y formas de pago como así también las obligaciones
que competen a las partes involucradas y sanciones aplicables por infracciones
a la ley.
Que el desenvolvimiento del
marco normativo impuesto por la Ley Nº26.682 exige una supervisión eficiente y
racionalizada, con una clara identificación de sus actores, objetivos,
funciones y responsabilidades, que tienda a la unificación dentro del SISTEMA
NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD.
Que tal sentido corresponde
en esta instancia dictar las normas reglamentarias necesarias que permitan la
inmediata puesta en funcionamiento de las previsiones contenidas en la Ley
Nº26.682 y en el Decreto Nº1991 de fecha 29 de noviembre de 2011.
Que han tomado la
intervención de su competencia los Servicios Jurídicos del MINISTERIO DE SALUD
y de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
Que la presente medida se
dicta en uso de las facultades conferidas por el artículo 99, inciso 2, de la
CONSTITUCION NACIONAL.
LA PRESIDENTA DE LA NACION
ARGENTINA
DECRETA:
Artículo 1º — Apruébase la
reglamentación de la Ley Nº26.682 que, como Anexo, forma parte del presente
Decreto.
Art. 2º — Comuníquese,
publíquese, dése a la DIRECCION NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y archívese. —
FERNANDEZ DE KIRCHNER. — Aníbal D. Fernández. — Alicia M. Kirchner. — Juan L.
Manzur.
ANEXO
REGLAMENTACION DE LA LEY
Nº26.682
ARTICULO 1º.- Quedan
expresamente incluidas en la Ley Nº26.682:
a) Las Empresas de Medicina
Prepaga definidas en el artículo 2º de la Ley.
b) Las obras sociales
comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº23.660 y las entidades adheridas o
que en el futuro se adhieran como agentes del seguro al Sistema Nacional del
Seguro de Salud regulado en la Ley Nº23.661, por los planes de salud de
adhesión voluntaria individuales o corporativos, superadores o complementarios
por mayores servicios médicos que comercialicen. En todo lo demás dichas
entidades continuarán rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan.
c) Las cooperativas,
mutuales, asociaciones civiles y fundaciones con los alcances establecidos en
el segundo párrafo del artículo 1º de la Ley.
ARTICULO 2º.- Sin
reglamentar.
ARTICULO 3º.- Las personas
designadas como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de
los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades
de la Ley Nº26.682, previamente deberán suministrar a la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD la siguiente documentación:
a) Certificado emitido por
la Inspección General de Justicia (I.G.J.) que acredite no encontrarse
comprendido por las inhabilidades e incompatibilidades previstas en el artículo
264 de la Ley Nº19.550 (t.o. 1984) y sus modificatorias, de Sociedades
Comerciales.
b) Certificación de
antecedentes emitida por el Registro de Juicios Universales.
c) Acreditación del
domicilio real expedido por la Policía de la jurisdicción de residencia.
d) Certificado de inhibición
general de bienes expedido por el Registro de la Propiedad Inmueble con
jurisdicción en el domicilio del interesado.
e) Certificado de
Antecedentes Penales emitido por el Registro Nacional de Reincidencia.
ARTICULO 4º.- El MINISTERIO
DE SALUD es la Autoridad de Aplicación de la Ley Nº26.682, a través de la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, organismo descentralizado de su
jurisdicción.
ARTICULO 5º.-
a) La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD designará síndicos, auditores y veedores, que tendrán por
cometido la fiscalización y control de los actos de los órganos y funcionarios
de los sujetos indicados en el artículo 1º vinculados con el cumplimiento de
las normas y disposiciones de la Ley Nº26.682 y de esta reglamentación. Estas
sindicaturas, auditorías y/o veedurías serán asignadas a cada entidad en la
oportunidad, condiciones y objetivos de supervisión y control que para cada
caso disponga la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y podrán ser individuales
o colegiadas según lo establezca la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y,
cada una de ellas, podrá abarcar a más de una entidad. Su actuación será
rotativa con un máximo de CUATRO (4) años de funciones en una misma entidad.
Los síndicos, auditores y veedores podrán ser removidos por la SUPERINTENDENCIA
DE SERVICIOS DE SALUD y percibirán la remuneración que la misma determine, con
cargo a su presupuesto. La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD establecerá
las normas referidas a las atribuciones y funcionamiento de las sindicaturas,
auditorías y veedurías.
b) 1. El Registro Nacional
de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la Ley, se denominará REGISTRO
NACIONAL DE ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGA (R.N.E.M.P).
Deben inscribirse en el
Registro: i) Las empresas de medicina prepaga definidas en el artículo 2º de la
Ley; ii) Las obras sociales comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº23.660,
y las entidades adheridas o que en el futuro se adhieran como Agentes del
Seguro al SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD regulado en la Ley Nº23.661, que
comercialicen planes de salud de adhesión voluntarios (individuales o
corporativos), superadores y/o complementarios por mayores servicios médicos y
iii) Las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones, con los
alcances del segundo párrafo del artículo 1º de la Ley.
2. El Padrón Nacional de
Usuarios se creará con la información proporcionada por las entidades que
obligatoriamente deben inscribirse en el Registro Nacional de Entidades de Medicina
Prepaga. El Padrón de Usuarios de cada entidad será exigido como recaudo formal
a los fines de obtener su inscripción en el Registro.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD establecerá las características que deberá reunir el Padrón
de Usuarios y los datos de cada uno de los usuarios y los integrantes de sus
respectivos grupos familiares que se deberán consignar en el padrón, procurando
crear una base unificada de todos los beneficiarios del sistema de salud
privada para que, cuidando la confidencialidad de los datos, sea utilizado por
el sistema público de salud a fin de identificar a las personas con
padecimientos y las prestaciones a las que acceden (Resolución ex MSyAS
Nº394/94, Ley Nº15.465 “Régimen Legal de las Enfermedades de Notificación Obligatoria”
y Decreto Nº3640/64).
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD determinará el sistema y periodicidad para la actualización
de los padrones con la información de altas y bajas que se produzcan.
c) A los fines de obtener la
inscripción en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga, aquellas
entidades que obligatoriamente deben inscribirse suministrarán la siguiente
información:
1. Padrón actualizado de
usuarios discriminando titulares, grupo familiar primario, personas a cargo y
personas comprendidas en el artículo 14 inciso b) de la Ley.
2. Distribución territorial
por jurisdicción de los usuarios de la cobertura prestacional brindada por la
entidad.
3. Modelos de contratos a
suscribir con los usuarios, en todas las modalidades de contratación y planes,
en los términos del artículo 8º de la Ley.
4. Composición del
patrimonio e inventario de los bienes.
5. Ultimos TRES (3) estados
contables aprobados.
6. Cobertura
prestacional-médico-asistencial, Planes de extensión de coberturas y programas
y otras prestaciones.
7. Estatuto, Contrato Social
y/o Convenio de Adhesión al Sistema de la Ley Nº23.661 si correspondiere.
8. Estructura
orgánico-funcional, y estructura de gastos administrativos. Las entidades
indicadas en el artículo 1º, inciso b) de la presente reglamentación deberán,
además, acreditar su inscripción en el registro respectivo, como Obra Social
(Ley Nº23.660) o Agente del Seguro (Ley Nº23.661), según corresponda.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD fijará un plazo de hasta TREINTA (30) días hábiles contados
a partir de la fecha de la presentación de la solicitud de inscripción dentro
del cual cada entidad deberá completar la información antes detallada. Durante
ese lapso la inscripción revestirá el carácter de provisoria.
La información suministrada
deberá ser actualizada con la periodicidad que establezca la SUPERINTENDENCIA
DE SERVICIOS DE SALUD.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD podrá disponer la cancelación de la inscripción en el
Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga a pedido de las mismas.
También podrá disponer cancelaciones cuando deriven de la aplicación del
régimen sancionatorio dispuesto en el artículo 24, inciso c) de la Ley, previa
sustanciación del respectivo sumario administrativo.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD determinará las condiciones técnicas, de solvencia
financiera, de capacidad de gestión y prestacional, además de otros recaudos
formales, que serán exigibles a las entidades para su inscripción en el
Registro previsto en el artículo 5º, inciso b) de la Ley.
d) La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD deberá establecer los sistemas de información y modelos
informáticos y de gestión necesarios para la fiscalización de las prestaciones
del Programa Médico Obligatorio (PMO) y las del Sistema de Prestaciones Básicas
en Habilitación y Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con
Discapacidad (Ley Nº24.901) y de cualquier otra que se incorpore al contrato
suscripto con los usuarios bajo el modelo autorizado.
Facúltase a la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para requerir toda información necesaria
y hacer cumplir dicho requerimiento por parte de cualquiera de las entidades
fiscalizadas.
e) La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD controlará el cumplimiento de los recaudos exigidos a las
entidades para obtener su inscripción en el Registro Nacional de Entidades de
Medicina Prepaga. En todos los casos la inscripción será dispuesta por acto del
Superintendente de Servicios de Salud e implicará la autorización para
funcionar como Entidad de Medicina Prepaga, debiendo dejarse constancia de tal
implicancia en el respectivo acto resolutivo.
Ninguna entidad sin
autorización para funcionar como Entidad de Medicina Prepaga, podrá brindar
prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la
salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria
mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de
terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o
corporativa. De comprobarse fehacientemente el incumplimiento de esta
disposición, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD lo pondrá en conocimiento
de las autoridades competentes y procederá a formular la denuncia penal si
correspondiere.
f) En oportunidad de
solicitar su inscripción en el Registro, las entidades incluidas en la ley
deberán presentar, para fiscalización y autorización de la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD, los modelos de contratos a suscribir con los usuarios, en
todas las modalidades de contratación y planes, en los términos del artículo 8º
de la Ley. La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD resolverá dentro de los
TREINTA (30) días hábiles inmediatos a su presentación la aprobación,
observaciones o rechazo de los modelos contractuales referidos.
Las entidades que pretendan
efectuar modificaciones en los modelos de contratos aprobados por la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, deberán presentar previamente ante
dicho Organismo los cambios que intenten introducir, para su autorización.
g) Las cuotas que deberán
abonar los usuarios se autorizarán conforme las pautas establecidas en el
artículo 17 del presente.
Las entidades que pretendan
aumentar el monto de las cuotas que abonan los usuarios, deberán presentar el
requerimiento a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, la que lo elevará al
Ministro de Salud para su aprobación, previo dictamen vinculante de la SECRETARIA
DE COMERCIO INTERIOR del MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS PUBLICAS.
Las entidades deberán, una
vez autorizado dicho aumento, informar a los usuarios los incrementos que se
registrarán en el monto de las cuotas con una antelación no inferior a los
TREINTA (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que la nueva cuota
comenzará a regir. Se entenderá cumplimentado el deber de información al que se
refiere el presente apartado, con la notificación incorporada en la factura del
mes precedente y/o carta informativa.
h) La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD procederá a circularizar, con una periodicidad no mayor a un
cuatrimestre el listado de los efectores indicados en el artículo 5º, inciso h)
de la Ley, que sean consignados como acreedores en los informes económico
financieros que deben ser presentados por los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente reglamentación, a efectos de que exterioricen sus
acreencias.
La autoridad de aplicación,
con los resultados obtenidos, procederá al relevamiento de aquellas
prestaciones impagas que invoquen y acrediten los efectores mencionados.
En caso de detectarse
crédito a favor de un efector público se cursará reclamo al deudor,
correspondiendo se resuelva la situación dentro de un plazo máximo de TREINTA
(30) días hábiles desde el reclamo. La omisión de la cancelación de las
facturas adeudadas hará pasible al deudor de la aplicación de las sanciones
previstas en la Ley Nº26.682.
i) Aquellos sujetos del
artículo 1º que revistan forma societaria deberán presentar: Balance General de
cierre de ejercicio con Dictamen de Contador Público Independiente y Estados
Intermedios con Informe Profesional, a los CUATRO (4) y OCHO (8) meses del
inicio del ejercicio económico.
El resto de los sujetos
deberán presentar: un informe cuatrimestral que contenga los ingresos
percibidos y las erogaciones efectuadas y un informe anual que dé cuenta de los
bienes afectados a la actividad y de las deudas generadas por la misma.
En ambos casos deberán
acompañar detalle pormenorizado de los efectores médico asistenciales que
integren el pasivo de la entidad y los montos adeudados.
j) La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD dictará las normas que resulten pertinentes relacionadas con
la facultad de impartir instrucciones, fijar criterios y señalar los
procedimientos que determinen las reglas aplicables a la atención al usuario,
trámite de peticiones y reclamos por incumplimiento del servicio.
k) La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD dictará las normas pertinentes a fin de establecer el
sistema de categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el
artículo 1º de la presente.
I) La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD dictará las normas complementarias para requerir a los
sujetos mencionados en el artículo 1º de la presente reglamentación, los datos
demográficos, epidemiológicos y estadísticos de prestaciones médicas realizadas
por los prestadores contratados, como también datos de los distintos planes de
prevención y detección de patologías de acuerdo con la normativa de realización
y ejecución de la cobertura, dentro del marco teórico y los objetivos generales
y específicos, con la definición de población bajo programa, así como de
acciones y metas con las correspondientes evaluaciones programáticas.
m) La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD dictará las normas necesarias a fin de decidir la
reasignación de los usuarios afectados en masa en aquellas empresas con
programas y cuota equiparable a los de la entidad desaparecida, según la
categorización y acreditación que a dicho efecto realice la autoridad de
aplicación respecto de los sujetos incluidos en el artículo 1º de esta
reglamentación. En dichos supuestos se deberán respetar criterios de
distribución proporcional según cálculo actuarial y contar con el
consentimiento del usuario.
ARTICULO 6º.- Los Ministros
de Salud y de Economía y Finanzas Públicas propondrán al PODER EJECUTIVO
NACIONAL para su designación los representantes de sus respectivas
jurisdicciones que integrarán la Comisión Permanente. El PODER EJECUTIVO
NACIONAL, asimismo, designará entre ellos al Presidente de la Comisión.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD dictará las normas para la constitución y funcionamiento de
la Comisión Permanente.
La Comisión Permanente
elaborará su propio reglamento de funcionamiento el que será aprobado por la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
Los integrantes de la
Comisión Permanente actuarán “ad-honorem”.
ARTICULO 7º.- Los sujetos
comprendidos en el artículo 1º de la Ley Nº26.682, deben cubrir como mínimo en
sus planes de cobertura médico asistencial el Programa Médico Obligatorio
(P.M.O.) en vigencia.
Estas entidades sólo podrán
ofrecer planes de cobertura parciales en los casos de los incisos a), b) y c)
del artículo 7º de la Ley, de acuerdo con los requerimientos de la Autoridad de
Aplicación y las autoridades jurisdiccionales.
En todos los casos en los
que los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la Ley se encuentren
autorizados a ofrecer planes de coberturas parciales se deberán explicitar
claramente las prestaciones cubiertas y detallar pormenorizadamente las
excluidas de la cobertura, no pudiendo hacer referencias genéricas respecto de
enfermedades de escasa aparición.
En el caso de las
Cooperativas y Mutuales que estén prestando servicios de salud en cumplimiento
de la normativa vigente y bajo la supervisión del INSTITUTO NACIONAL DE
ASOCIATIVISMO Y ECONOMIA SOCIAL podrán continuar prestándolos, pero deberán
inscribirse en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga. La
Autoridad de Aplicación a los fines de la autorización definitiva dará
intervención vinculante a dicho Instituto, debiendo las entidades aludidas
adaptar los planes en un plazo de hasta TREINTA (30) días hábiles a partir de
su inscripción y en la forma que determine la Autoridad de Aplicación
conjuntamente con el mencionado organismo.
ARTICULO 8º.- La
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará la normativa a la que deberán
adecuarse los modelos de contrato a suscribirse entre las entidades consignadas
en el artículo 1º de la presente reglamentación y los usuarios, como así
también las modificaciones que se incorporen a los contratos vigentes.
ARTICULO 9º.- Extinción
contractual por rescisión o resolución:
1) RESCISION EFECTUADA POR
LOS USUARIOS:
Los usuarios pueden
rescindir en cualquier momento el contrato sin limitación y sin penalidad
alguna. Sin perjuicio de ello y a efectos de evitar el ejercicio abusivo de este
derecho, el mismo podrá ser ejercido solamente una vez por año. No podrá
supeditarse el ejercicio de la facultad de rescisión contractual por el usuario
a la previa cancelación de las sumas adeudadas a las entidades comprendidas en
el artículo 1º de la presente reglamentación.
2) RESOLUCION EFECTUADA POR
LAS ENTIDADES MENCIONADAS EN EL ARTICULO 1º DE ESTA REGLAMENTACION:
a) Por falta de pago de TRES
(3) cuotas íntegras y consecutivas: En este caso, será obligación de la entidad
notificar de inmediato la constitución en mora intimando al usuario a
regularizar el pago íntegro de las sumas adeudadas en un plazo de DIEZ (10)
días hábiles y, vencido este último, resolver el vínculo contractual, con la
finalidad de impedir el devengamiento de nuevos períodos de facturación.
b) Por falsedad de la
declaración jurada: Para que la entidad pueda resolver con justa causa el
contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en
los términos del artículo 1198 del CODIGO CIVIL.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD dictará la normativa pertinente a fin de establecer las
características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por
el cual se podrá invocar la falsedad.
ARTICULO 10.- Los períodos
de acceso progresivo a la cobertura para los contratos celebrados entre los
usuarios y los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente
reglamentación, sólo podrán establecerse para el acceso a las prestaciones
sanitarias superadoras o complementarias al Programa Médico Obligatorio (PMO)
vigente.
Los contratos deberán estar
previamente aprobados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Los
períodos de acceso progresivo en ningún caso podrán superar los DOCE (12) meses
corridos desde el comienzo de la relación contractual.
Cuando por modificación de
lo normado en el Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente, la prestación
médica carente complementaria o suplementaria ingresare a un nuevo Programa
Médico Obligatorio aprobado y publicado por la autoridad sanitaria, dicha carencia
quedará automáticamente anulada.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD establecerá y determinará las situaciones de preexistencia
que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para
todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente
decreto sin excepción.
Las de carácter temporario
son aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo
perentorio.
Las de carácter crónico son
aquellas que con el nivel científico actual no se puede determinar una
evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica.
Las de alto costo y baja
incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las
partes intervinientes.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD autorizará los valores diferenciales para las prestaciones
de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de
pago de la cuota diferencial, que no podrá ser mayor a TRES (3) años
consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan
acordado.
Asimismo la SUPERINTENDENCIA
DE SERVICIOS DE SALUD autorizará los valores diferenciales para las patologías
de carácter crónico y de alto costo.
La Autoridad de Aplicación
establecerá los plazos de preexistencia para los casos de patologías de
carácter temporario, crónico y alto costo. Vencidos los plazos estipulados por
la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, las entidades mencionadas en la
presente reglamentación no podrán acogerse a la falsedad de la declaración jurada
por parte de los usuarios.
ARTICULO 11.- Además de la
edad, no podrán ser contemplados como supuestos de rechazo de admisión los
establecidos en el artículo 1º de la Ley Nº23.592.
ARTICULO 12.- Para los
supuestos previstos en la primera parte del artículo 12 de la Ley, la Autoridad
de Aplicación definirá una matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo
dentro de los NOVENTA (90) días de la entrada en vigencia de la presente
reglamentación.
Para aquellos casos
contemplados en la segunda parte de la norma, la antigüedad de DIEZ (10) años
deberá ser en forma continua en la misma entidad comprendida en los alcances de
esta reglamentación.
En caso de producirse el
supuesto previsto en artículo 5º, inciso m) de la Ley Nº26.682, los usuarios
conservarán la antigüedad que tuvieren hasta el momento de declararse la
quiebra de la entidad la que se adicionará a la nueva entidad que se le asigne,
a los fines establecidos en este artículo.
ARTICULO 13.- En caso de
muerte del titular, las entidades del artículo 1º de la Ley Nº26.682 deberán
garantizar a los integrantes del grupo familiar primario la cobertura del
Programa Médico Obligatorio (PMO) durante un período de DOS (2) meses, contados
desde su fallecimiento, sin obligación de efectuar pago alguno. Una vez vencido
dicho plazo, el cónyuge supérstite, el descendiente de mayor edad o su
representante legal, o cualquier otro miembro del grupo familiar a cargo,
podrán optar por la continuidad, para lo cual cualquiera de los mencionados
deberá constituirse como titular del plan.
ARTICULO 14.- Los sujetos
mencionados en los incisos a) y b) del artículo 14 de la Ley Nº26.682 ingresan
al sistema en calidad de beneficiarios no titulares.
Las entidades comprendidas
en el artículo 1º de la Ley quedan obligadas a admitir la afiliación de los
beneficiarios contemplados en los incisos a) y b) junto con la del beneficiario
titular, de conformidad con esta reglamentación.
Los hijos menores de VEINTIUN
(21) años que desarrollan una actividad profesional, comercial o laboral y
cesan en dicha actividad podrán incorporarse como integrantes del grupo
familiar primario a cargo del titular. También podrán incorporarse como
integrantes del grupo familiar primario a cargo del titular los hijos
incapacitados con certificado de discapacidad vigente y a cargo del afiliado
titular, mayores de VEINTIUN (21) años; los hijos del cónyuge o del
conviviente; los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad
judicial o administrativa o guarda judicial con fines de adopción, que reúnan
los requisitos establecidos en el inciso a) del artículo 14 de la Ley Nº26.682.
También podrán incorporarse
como integrantes del grupo familiar primario a cargo del titular los hermanos
incapacitados del afiliado titular, mayores de DIECIOCHO (18) años, cuya
curatela haya sido acordada por autoridad judicial, que reúnan los requisitos
establecidos en el inciso a) del artículo 14 de la Ley Nº26.682.
La convivencia en unión de
hecho deberá acreditarse conforme la documentación o información sumaria
pertinente expedida por la autoridad competente, según la jurisdicción.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD podrá autorizar, con los requisitos que ella establezca, la
inclusión como usuarios, de otros ascendientes o descendientes por
consanguinidad del titular y que se encuentren a su cargo, en cuyo caso
autorizará los valores diferenciales de las cuotas por la incorporación de
dichas personas.
ARTICULO 15.- El derecho de
antigüedad reconocido en este artículo abarca al grupo familiar inscripto y a
los nuevos integrantes por nacimiento con Certificado o Constancia de
Nacimiento expedida por el Registro Civil de la Jurisdicción, o DNI, o
testimonio de la sentencia de adopción, una vez adheridos en el plan del
usuario titular.
ARTICULO 16.- Los contratos
vigentes de planes de prestaciones médicas a la fecha de publicación de la
presente reglamentación, deberán ser ajustados a los modelos de contratación
que autorice la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD en un plazo de SESENTA
(60) días. En ningún caso, el cumplimiento de la presente disposición, podrá
generar menoscabo en los derechos que pudieren haber adquirido los usuarios en
virtud de relaciones contractuales existentes al momento de entrada en vigencia
de la Ley Nº26.682.
ARTICULO 17.- La
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD implementará la estructura de costos que
deberán presentar las entidades, con los cálculos actuariales necesarios, la
verificación fehaciente de incremento del costo de las prestaciones
obligatorias, suplementarias y complementarias, las nuevas tecnologías y
reglamentaciones legales que modifiquen o se introduzcan en el Programa Médico
Obligatorio (PMO) en vigencia, el incremento de costos de recursos humanos y
cualquier otra circunstancia que la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y
las entidades comprendidas en la presente reglamentación, consideren que incide
sobre los costos de la cuota de los planes ya autorizados.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD elevará, previo dictamen vinculante de la SECRETARIA DE
COMERCIO INTERIOR del MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS PUBLICAS, el pedido de
autorización de incrementos de las cuotas de los planes aprobados al Ministro
de Salud para su aprobación.
El pago de las cuotas será
efectuado por los usuarios a través de red bancaria, en cuenta única y
exclusiva habilitada únicamente para la recepción del pago de dichos conceptos.
Cada entidad deberá denunciar ante la Autoridad de Aplicación, los datos de la
entidad bancaria y de la cuenta recaudadora. Las respectivas entidades
bancarias deberán debitar automáticamente los importes correspondientes a los
artículos 24 y 25 de la Ley Nº26.682, antes del giro a la cuenta individual de
cada entidad. Tales débitos serán acreditados por las entidades bancarias en
una cuenta especial a crearse por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD en
el BANCO DE LA NACION ARGENTINA.
La diferenciación de la
cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del
usuario al sistema. Una vez ingresado al sistema, la cuota sólo podrá
modificarse por los aumentos expresamente autorizados, con excepción del
régimen establecido para aquellos que alcancen los SESENTA Y CINCO (65) años de
edad y que no cuenten con DIEZ (10) años de antigüedad continua en la misma
entidad comprendida en los alcances de esta reglamentación.
La relación de precio entre
la primer franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de
TRES (3) veces, siendo que la primera franja será la menos onerosa y la última
la más onerosa.
ARTICULO 18.- Para la
fijación de los aranceles mínimos obligatorios se tomará en consideración el
NOMENCLADOR DE PRESTACIONES DE SALUD DEL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION
DESCENTRALIZADA.
ARTICULO 19.- La
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará las resoluciones pertinentes que
fijen las pautas a las que deberán ajustarse los modelos de contrato a
implementarse entre las entidades del artículo 1º y los prestadores.
ARTICULO 20.- Los Hospitales
Públicos de Gestión Descentralizada tienen el derecho y obligación al cobro de
prestaciones realizadas a los usuarios de las entidades enunciadas en la
presente reglamentación. A sus efectos, deberán cumplir la normativa del
HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA vigente para el cobro de las
prestaciones realizadas a los beneficiarios de las Leyes Nros. 23.660 y 23.661.
En caso de no recibir el pago en tiempo y forma, los Hospitales Públicos de
Gestión Descentralizada presentarán ante la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD la documentación pendiente de pago, a los fines que la Autoridad de
Aplicación gestione el débito pertinente de la cuenta recaudadora de la
entidad, de conformidad al procedimiento que a tal efecto se dicte.
La situación de urgencia es
aquella resultante de accidentes personales o de complicaciones en el proceso
gestacional.
La situación de emergencia
es el riesgo inmediato de vida o de lesiones irreparables para el usuario si no
recibe atención médica inmediata.
ARTICULO 21.- LA
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará las resoluciones pertinentes a
fin de establecer las características de las garantías y avales que deberán
cumplimentar las Empresas de Medicina Prepaga.
ARTICULO 22.- Los Agentes
del Seguro de Salud enunciados en el artículo 22 de la Ley deberán consignar en
sus registros rubricados, en forma discriminada del resto de las operaciones,
los movimientos patrimoniales y de ingresos y egresos vinculados a la
comercialización de planes de adhesión voluntaria o planes superadores o
complementarios por mayores servicios.
Asimismo en los informes
económico-financieros requeridos en la reglamentación del artículo 5º, inciso
i), deberán incluir un Estado de Situación (Estado Patrimonial y Estado de
Recursos y Gastos) específico por las actividades mencionadas en el párrafo
anterior.
ARTICULO 23.- Los Agentes
del Seguro de Salud mencionados en el artículo 23 de la Ley son los incluidos
en el inciso b) del artículo 1º de la presente reglamentación.
ARTICULO 24.- Se
considerarán infracciones:
a) La violación de las
disposiciones de la Ley Nº26.682 y de la presente reglamentación, las normas
que establezca el MINISTERIO DE SALUD, y la Autoridad de Aplicación.
b) Falta de pago de los
aranceles dispuestos.
c) Violaciones a las Leyes
Nros. 24.240, 25.156 y 23.592 y sus respectivas modificatorias, según
correspondiere.
d) Falta de cobertura
sanitaria científicamente determinada en tiempo y forma correspondiente al plan
contratado.
e) La violación por parte de
los prestadores de las condiciones contenidas en las contrataciones de los
servicios.
f) La negativa de las
entidades comprendidas en el artículo 2º de la Ley Nº26.682 a proporcionar la
documentación informativa y demás elementos de juicio que la Autoridad de
Aplicación a través de sus funcionarios, auditores y/o síndicos requiera en el
ejercicio de sus funciones, derechos y atribuciones.
g) El incumplimiento de las
directivas impartidas por las Autoridades de Aplicación.
h) La no presentación en
tiempo y forma de los programas, presupuestos, balances y memorias generales y
copia de los contratos celebrados, cartillas y cualquier otro tipo de
documentación solicitada por la Autoridad de Aplicación.
i) La falta de pago al HOSPITAL
PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA en tiempo y forma.
Las entidades comprendidas
en la presente reglamentación estarán obligadas a brindar la prestación de
urgencia aun cuando esté en trámite el procedimiento sumarial sancionatorio en
sede administrativa.
ARTICULO 25.- Recursos:
EL MINISTERIO DE SALUD a
través de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará la normativa
pertinente que establezca el monto que deberá abonar cada entidad en concepto
de matrícula anual.
ARTICULO 26.- Derecho de los
usuarios:
a) El derecho a las
prestaciones médicas comprende a las situaciones de urgencia y emergencia
definidas en el artículo 20 de la presente reglamentación.
b) A los efectos del
mantenimiento de una adecuada calidad de servicio todo tipo de modificación
posterior a la aprobación de los respectivos planes por la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD, sea en estructura sanitaria, prestaciones y/o tecnología
sanitaria de aplicación que fuera incluida en los planes de cobertura, deberá
ser notificada a la Autoridad de Aplicación para su autorización,
correspondiendo o no una modificación de cuota.
Si por cualquier causa o
razón se produce un cambio de prestador en la cartilla contratada por plan, el
usuario tendrá derecho a seguir siendo asistido en el prestador de origen de su
tratamiento hasta el alta médica de la patología existente en el momento de
producirse el cambio, sin costo adicional alguno.
ARTICULO 27.- El CONSEJO
PERMANENTE DE CONCERTACION será presidido por el Superintendente de Servicios
de Salud.
El CONSEJO PERMANENTE DE
CONCERTACION participará en la elaboración de las normas y procedimientos a que
se ajustará la prestación de servicios y las modalidades y valores
retributivos.
La SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD dictará el reglamento de funcionamiento del citado Consejo,
el que preverá la constitución de subcomisiones y la participación de la
autoridad sanitaria correspondiente.
En los casos que el CONSEJO
PERMANENTE DE CONCERTACION deba considerar aspectos relativos a distintas ramas
profesionales y actividades de atención de la salud podrá integrar, con voz
pero sin voto, al correspondiente representante para el tratamiento del tema.
El CONSEJO PERMANENTE DE
CONCERTACION funcionará como paritaria periódica a los efectos de la
actualización de los valores retributivos. Cuando no se obtengan acuerdos el
Superintendente de Servicios de Salud actuará como instancia de conciliación y,
si subsistiera la diferencia, laudará el MINISTERIO DE SALUD.
ARTICULO 28.- Sin
reglamentar.
ARTICULO 29.- Sin
reglamentar.
ARTICULO 30.- Sin
reglamentar.
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